Para los que no sepan si es la hemimelia peronea una lesión del pie o de la pierna. Les diré que principalmente es del pie. Porque en el donde se encuentran las principales deformidades. Os explico que es esta alteración del pie: es un deficit  congénito donde parte del peroné o todo el, se desarrolla más pequeño o está ausente, en el pie faltan dedos y los huesos faltan o son anómalos. Pero principalmente el problema más importante es el pie, donde se encuentran las más importantes deformidades. Además de existir una dismetria, ya que la pierna afectada crece menos.

La causa de este problema se desconoce, pero es claro que las personas que nacen con este problema, pueden tener en los casos más severos, una importante dificultad para poder caminar bien. Ya que la desigualdad de las piernas aumenta a lo largo de la infancia y la adolescencia.

                 Cúal es el tratamiento más actual para la hemimelia peronea

Como tratamiento se han realizado numerosas amputaciones, bien a nivel del pie o en la rodilla. El criterio que se usaba era realizar una amputación, en un pie que tenga menos de tres radios o sea que tenga solo dos metatarsianos. Ya que no podría tener un apoyo normal del pie para poder caminar. Para luego usar unas prótesis de por vida. Pero  nosotros creemos que si existe una deformidad es preciso corregirla y si además se necesita hacer una alargamiento de la pierna acortada.

Por eso somos partidarios de reconstruir la pierna afectada, evitando la amputación, sobre todo para que los niños no se encuentren diferentes, siempre que sea posible.  Esto es una cosa que muchos padres desean para sus hijos nacidos con hemimelia peronea. Ya que no desean una amputación de parte del pie o de la pierna. La reconstrucción sobre todo es del pie, ya que hay falta de dedos, el pie está ascendido, el tobillo es deforme tanto a nivel de la tibia como en el astrágalo. Lo que se combina con deformidad del pie en equino valgo, contracturas del tendón de Aquiles y de los tendones peronéos. También es preciso reparar la deformidad de la tibia, la rodilla y lo más importante si esta articulación es inestable.

                   Planificación de la reconstrucción de la hemimelia peronea

Estimando la diferencia de las piernas al final del crecimiento, se puede diseñar un plan de alargamientos. Que puede ir desde uno solo, hasta 4 a lo largo de la infancia y la primera parte de la adolescencia, llegando incluso a conseguirse alargamientos de hasta 25 cm, Esto se combina con el frenado de crecimiento del femur o la tibia de la pierna contraria. Por lo tanto es preciso reconstruir el pie o el tobillo y además realizar los alargamientos preciso para igualar la longitud de las piernas. Nosotros usamos el TSF o Taylor Spatial Frame.

Como podeis ver es una tema complejo, pero apasionante y que supone un reto para un cirujano que no se conforma con operar un antepie. Si no ir un poco más allá para mejorar la calidad de vida tanto presenta como futura de los niños con hemimelia peronea una lesión del pie.

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Para muchas de nuestras pacientes, es uno de sus objetivos que una vez operadas de Hallux valgus pueden después usar zapatos de tacón alto. Y esto que puede parecer una frivolidad, pero algunas de nuestras pacientes es una de las cosas que buscan. Más importante que esto, claramente está el que no tengan dolor al caminar. También que las correcciones obtenidas sean duraderas y no tengan que someterse a repetidas operaciones, porque se reproduce la deformidad.

Yo soy consciente que se han hecho cirugías disparatadas y que muchas personas sufren secuelas permanentes por haberse sometido a ciertos procedimientos. Pero el fallo que ha perseguido a la cirugía del hallux valgus, durante muchos años, es que no se han buscado las causas reales por las que se producen estas deformidades.

 Los médicos debemos de dar importancia a las    lesiones de los pies

Y en esto la gran culpa la han tenido los médicos, que han minimizado la importancia de tener unos hallux valgus. Siempre se ha considerado como una cirugía menor. Cuando yo era residente no nos enseñaban a buscar las causas, pero han pasado muchos años y creo que sigue pasando lo mismo. Se ha pasado de abrir el pie y quitar las prominencias óseas con un escoplo y un  martillo o hasta con un costotomo (instrumento para cortar las costillas). Hasta abrir pequeñas incisiones para retirar las prominencias o cortar los metatarsianos, para intentar reparar una lesión cuya causa es el mal funcionamiento muscular.

Hay la creencia que los pies con hallux valgus, lo importante son los huesos. Pero no saben que en el pie es más importante el funcionamiento de los músculos, que los propios huesos. No teniendo presente esto, las cirugías se limitan como mucho a cortar tendones y retira hueso prominentes.

Nosotros desde hace muchos años, hemos tratado el problema de los pies con Hallux valgus, reconociendo las causas. Estas son hereditarias y afecta a la estirpe familiar de las personas que lo padecen y que son el acortamiento del gemelo y la inestabilidad de la primera articulación tarso-metatarsiana. Ambas son un defecto de la evolución del pie humano.

           Cuales son los principios de reconstrucción de los pies con hallux valgus

Reconociendo esto, los principios de  la operación de reconstrucción es sencilla: quitar las causas que han producido el hallux valgus. Para el acortamiento del gemelo, se alarga este músculo mediante la operación de Strayer o Baumann. Y para la inestabilidad tarso-metatarsiana, la fijación con tres tornillos, previo alineamiento del primer metatarsiano, de la articulación tarso-metatarsiana inestable u operación de Lapidus modificada.

Con un tiempo de descarga del pie que hemos ido acortando hasta las tres semanas, a día de hoy la mayor parte de nuestras pacientes operadas de Hallux valgus pueden después usar zapatos de tacón alto.

Caminan  sin dolor y vuelven a correr y bailar. Gracias sobre todo al haber realizado durante casi 20 años una cirugía donde hemos buscado las causas y las hemos quitado para que el pie vuelva a funcionar.

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La prótesis de tobillo es la solución en los pacientes con astrágalo necrosado, para que vuelvan a caminar bien. Y lo digo así de claro, porque los pacientes que hemos tratado nos lo han confirmado, después de haberlos operado. Esta lesión que afecta generalmente a pacientes jóvenes, debido a caídas o accidentes de tráfico. Es la consecuencia de una fractura del cuerpo o de cuello del astrágalo, con o sin luxación de este. Cuando se luxa es más factible que al cabo de pocos meses desarrollen la necrosis del hueso.

Este es el caso de este pacientes de Girona, un hombre joven y deportista que sufrió hace años un accidente. Tenía dolor e incapacidad para caminar por el dolor que sufría. Las imágenes de Rx y Tac, muestran como el astrágalo se parecía más a un queso Gruyere que un hueso.

              Cómo sustituimos el astrágalo necrosado por hueso vivo de buena calidad

Por eso decidimos retirar el cuerpo necrosado del astrágalo y sustituirlo por dos injertos estructurado de cresta iliaca, del mismo tamaño que el hueso original. Empalmando en hueso sano con el cuello y cabeza del astrágalo original. Se realizó después una doble fusión del retropie, que a las 8 semanas después le permitió volver a caminar, una vez consolidado todo.

Este fue el primer paso, al cabo de un año ahora le volvimos a operar para retirar la artrodesis del tobillo y colocar una prótesis tipo Inbone 2. Además le corregimos la desviación de la tibia proximal que estaba en varo, mediante una osteotomía de tibia proximal. A los 4 meses de la operación ya andaba con mucha soltura. Ahora después de un año, su forma de caminar es totalmente normal, sin nada de cojera.

            Cómo volver a tener una vida normal después de una necrosis de astrágalo

Hace dos días le he vuelto ver en la consulta y su estado es excelente, sale a caminar por el monte e incluso ha hecho algo de escalada en plan muy suave. Su vida ha vuelto a ser normal y puede pasear con su hijo pequeño. Sé que este tipo de tratamiento puede hacer pensar a algunos que nunca se pegaría el injerto de una forma suficientemente solida. Como para poder poner una prótesis de tobillo, pero la realidad es que el hueso de la mayoría de los pacientes tiene la suficiente capacidad osteogénica para unirse de forma solida.

Como veis la prótesis de tobillo es la solución en los pacientes con astrágalo necrosado, para que vuelvan a caminar bien para que vuelvan a caminar bien. No es la artrodesis, si no devolver la función del tobillo para que no deteriore el resto de articulaciones del pie y de la rodilla. Seguiremos innovando con técnicas como estas que ayudan a muchas personas a superar sus lesiones.

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Esto es lo que me suelen preguntar si nuestros pacientes si 5 años después sus pies cavos por Charcot-Marie-Tooth siguen corregidos. Y la contestación siempre es SI, no es necesario realizar varias operaciones a lo largo del tiempo, para obtener unos pies estables, bien alineados y con los músculos equilibrados. Estas son las ventajas de las técnicas de la moderna Neuro-Ortopedia, que nosotros practicamos e innovamos con nuevos procedimientos.

Aún como esta joven paciente que vino con ambos pies mal operados, con múltiples cicatrices.  Que nunca fueron funcionales después de varias operaciones hechas en un hospital de su ciudad. Como ya he escrito otras veces, el problema del éxito o el fracaso no es aplicar una tecnica quirúrgica u otra. Si no seguir unos principios de reconstrucción, ya que aplicar técnicas sin unos principios adecuados conduce generalmente al fracaso.

Como se puede ver en el video esta joven paciente vino con su hermano mayor que también estaba afectado y para caminar debían de apoyarse uno al otro. Los pies equinos cavos varos o como se denominan en alemán Hohlfuß.

En las Rx preoperatorias, las cirugías previas no habían corregido la mala disposición de los huesos del retropie que seguían mal colocados, con el astrágalo superpuesto con el calcáneo. Esto hacia que los pies estuvieran supinados e incluso en el izquierdo tuviera una fractura por estrés del 2º metatarsiano.

Los niños con Charcot-Marie-Tooth deben operarse, para evitar que la deformidad progrese

Los pies cavos varos son la deformidad más frecuente que se produce en los niños con Charcot-Marie-Tooth, el tipo 1 autosómica recesiva y que aparece antes de los diez años. La consecuencia de no ser tratado de forma adecuada o con técnicas que no siguen los principios de reconstrucción, es la reaparición de la deformidad. Que se agrava al alcanzar la pubertad, ya que aumenta el peso del cuerpo con el crecimiento, dando lugar a las caídas y torceduras de los tobillos.

               Cómo se corrigen los pies cavos varos por Charcot-Marie-Tooth

Han pasado más de 5 años y medio desde que la operamos, retirando las artodesis que se le habían hecho y colocando los huesos del retropie en posición correcta mediante una operación de Lambrinudi. Además se corrigió la supinación del pie para que pisara sobre el dedo gordo y se equilibró los músculos del pie, transfiriendo tres músculos al dorso, para levantarlo al caminar. No solo, no ha perdido nada de la corrección que conseguimos con la operación, si no que la musculatura ha aumentado notablemente. Ahora no tiene inestabilidad, no se tropieza al caminar, tampoco tiene que levantar las piernas de forma marcada para no caerse. por lo que es capaz de recorrer distancias más largas sin cansarse como antes.

¿A que os suenan estas cosas a todos los que padecéis Charcot-Marie-Tooth? pues todo eso se mantiene una vez corregidos los pies, con los principios y técnicas que aplicamos. Por eso no es extraño para nosotros que nuestros pacientes operados 5 años después sus pies cavos por Charcot-Marie-Tooth siguen corregidos. Este es el éxito de la moderna Neuro-Ortopedia de los pacientes neurológicos, que no vuelve a reproducirse la deformidad, es más como los buenos vinos, con el paso de los años mejoran aún más los resultados.

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Los tendones de los músculos peronéos, son dos de los diez músculos que mueven el pie. Por lo que se considera la luxación de los tendones peronéos, una causa de dolor de tobillo. Estos tendones, están normalmente sujetos por detrás del peroné en un canal que tiene el hueso y cubiertos por un ancho ligamento llamado retinaculo.

Cuando se salen fuera de este canal, se denomina luxación de los tendones peronéos, haciendo que estos se coloquen anteriormente por encima del peroné, donde se  pueden tocar fácilmente. Generalmente esto ocurre por movimientos forzados como en las torceduras de tobillo,  movimientos repetidos de flexión dorsal  (como los escaladores) o como secuela de fracturas de calcáneo.

                           ¿Como se luxan los tendones peronéos?

La causa más frecuente es la torcedura del tobillo, con un movimiento brusco de inversión del pie. Lo que hace que los tejidos de la parte externa del tobillo se estiren. Los tendones se contraen para aguantar este movimiento, lo que provoca que el retinaculo se pueda romper, saliendo uno o dos tendones fuera de su sitio.

De los dos tendones peronéos, el brevis y el longus, el que suele luxarse en el brevis, Cuando esto ocurre, se oye un chasquido en la parte externa del tobillo, acompañado de dolor. Aunque el problema principal es que estos músculos pronadores dejan de funcionar adecuadamente, haciendo que el pie tome una posición de supinación o sea que se pise con el borde externo del pie.

                 ¿Se puede diagnosticar una luxación de los peronéos por exploración?

Los pacientes que sufren esta lesión siempre cuentan que han notado un chasquido y dolor en la parte externa del tobillo. Muchas veces al hincharse el tobillo después de un esguince no  es fácil reproducir la lesión, además porque los tendones vuelven a colocarse en su sitio espontáneamente. Pero al cabo de unos días, cuando ya está deshinchado, se puede observar como el paciente cuando pone el pie hacia arriba o lo gira hacia adentro, como se luxan los tendones sobre el peroné. Correr o saltar girando el pie también puede hacer que se salgan. Si hay duda siempre se puede recurrir a realizar una resonancia magnética y ver la situación de los tendones y el retinaculo

                          ¿Se operan todas las luxaciones de peronéos?

Muchos pacientes no precisan una cirugía, sobre todo en procesos agudos. Basta con 4 a 5 semanas de inmovilización con una bota de plástico para que se cicatrice el retinaculo roto y los tendones no se vuelvan a salir.

En los casos crónicos, en los que se repite la luxación de los tendones peronéos o en las secuelas de fractura de calcáneo, en los que son expulsados por el hueso roto de su posición por debajo del peroné. Es preciso una reparación quirúrgica. En la mayoría de los casos, basta con profundizar el canal de peroné donde se alojan los tendones y volver a insertar el retinaculo al hueso.

En los casos más crónicos el retinaculo está muy débil y dañado por lo que no se puede reparar, ya que se rompería. También es preciso explorar los tendones porque estos pueden estar rotos de tanto salirse y colocarse en su canal. Por lo que muchas veces tenemos que reconstruir los tendones, limpiándolos y cosiéndolos y el retinaculo reparado con un fascículo del tendón de Aquiles, lo que nos garantiza que no se vuelvan a salir. Como podéis ver en estas fotos lo hemos reconstruido en una luxación crónica y en un caso de secuela de fractura de calcáneo.

Los pacientes nuestros vuelven a practicar deportes en un periodo de 3 a 4 meses después de la cirugía. Habiendo realizado de forma intensiva una correcta fisioterapia, natación y marcha en piscina y una completa recuperación de la forma física de los músculos de la pierna.

La luxación de los tendones peronéos, una causa de dolor de tobillo que se ve de forma frecuente en pacientes que han sufrido torceduras o bien fracturas de calcáneo.

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Te duele el tobillo después de varias torceduras. La recuperación no es rapida ni completa como tu querrias. Eres un adolescente o un paciente joven que no puede correr o practicar deportes. Cuando te hacen pruebas como resonancias, te dicen que no se ve nada anormal, pero no te curas. Es que tienes una inestabilidad crónica de tobillo en adolescentes, que no se ha diagnosticado.

Las torceduras de tobillo son muy frecuentes en pacientes jóvenes. Debido a la practica de deportes violentos o actividad física en los colegios. En la mayor parte de los casos una visita al medico se resuelve con el diganostico de esguince. Poniendo una venda durante unos días, pero al retirarla el tobillo sigue con dolor. La mayoria de los esguinces no requieren cirugía.  Pero hay un porcentaje proximo al 20 % que sería necesario uan reparación quirúgica con sutura de los ligamentos. Pero esto casi nadie lo hace y menos en pacientes adolescentes.

¿Cual es la consecuencia de una inestabilidad crónica de tobillo en la adeolescencia?

La consecuencia es el dolor continuo al caminar o correr.  Asi como el desarrollo de una inestabilidad crónica de tobillo en adolescentes. Que les limita sus capacidades físicas y no poder hacer una vida normal. Yo he hablado muchas veces en este blog del efecto del acortamiento del gemelo sobre el funcionamiento del pie. Es un defecto en la evolución del pie humano que afceta a estirpes familiares y que es hereditario. Su consecuencia inmediata es que el pie apoya la mayor parte del peso sobre su parte anterior. Lo que se llama equinismo funcional. Esto da lugar a que el pie este en flexión plantar, lo que facilita que el tobillo se exponga más a torcerse. El movimiento en inversión provoca que los ligamentos peronéo-astragalino anterior y peronéo-calcáneo se rompan. Y la consecuencia, si no se explora,  correctamente es la salida del astrágalo fuera de la pinza que forman tibia y peroné. Y el resto de la historia ya la suponeis.

Durante bastante tiempo muchos traumatólogos han subestimado esta lesión. Por eso es muy importante re-explorar a los pacientes aunque sea jovenes, cuando al cabo de unos días la inflamación ha bajado.Se darían cuenta de lo “suelto” que está el tobillo y que la rotura es más importante de lo que pensaban.

Este es el caso de esta niña de 14 años, que llevaba dos, con dolor e incapacidad para correr. Cuando la exploramos en el IICOP, vimos el tobillo doloroso e inestable y el acortamiento del gemelo.  Pero además una limitación de la rotación interna de cadera, otro factor que hemos descubierto que favorece las torceduras. La hemos operado alargando su gemelo corto y reconstruyendo sus ligamentos de forma anatómica. Para esto hemos utilizado un tendón extraido de su propio cuerpo. Todavia está en el proceso de curación postoperatorio. Pero como podeis ver en los videos su inestabilidad crónica de tobillo en adolescente está ya curada después de la operación.

El futuro de las torceduras de tobillo empieza ahora mediante el seguimiento y la reconstrucción de los ligamentos rotos. Nosotros sabemos que las células que son precisas para la curanción, estan en muy poca cantidad alrededor de las roturas crónicas. Por lo que nunca se repararan solos los ligamentos. No podemos ignorar la biologia y una vez que descubramos la inestabilidad debemos reparar los ligamentos.

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Tienes férulas para tratar sus pies deformados por Charcot-Marie-Tooth. Pero cuando te las quitas no puedes caminar y te puedes caer al suelo. Tu neurólogo te ha pedido varios electromiogramas, análisis genéticos y de sangre. ¿Pero ninguno de estos estudios te ayuda a que los pies nuevamente se vuelvan estables y estén bien alineados?

Esto es debido a que todos los pies equinos cavo varos por Charcot-Marie-Tooth requerirán cirugía. La fisioterepia y el ejercicio pueden ayudar a mantener cierto tono muscular de los músculos que no estan afectados. Si hay una respuesta mala, tu calidad de vida será también mala. Es por eso que se necesita una cirugía de reconstructiva del pie, siguiendo los principios de la Neuro-Ortopedia moderna, desarrollada en Alemania y España.

Como he escrito muchas veces en mi blog, los pies neurológicos pueden tratarse quirúrgicamente siguiendo los siguientes tres principios: estabilidad, alineamiento y equilibrio de los músculos que actúan en el pie. De esta forma, corregimos esta importante secuela de la enfermedad y le devolvemos la capacidad de caminar normalmente y con zapatos normales a las personas que la padecen.

Podéis leer lo que una de nuestras pacientes operada me escribió, después de haber reconstruido sus pies cavos varos, lo cual es muy emocionante:

“Buenos días puedo decir que antes de la operación de mis pies me caía dos veces al día, antes tenía una señora que hacía las cosas de la casa una vez por semana, antes tenía el caminar siempre con la mirada hacia abajo por miedo a tropezar con mis propios pies o con una simple piedra que hubiera, antes hacía bicicleta y me caía en el asfalto sin recibir ninguna señal prohibida en mis piernas, antes tenía miedo de coger a mi sobrino en brazos por si se caía junto conmigo, antes si quería tomar un café necesitaba la ayuda de alguien para caminar delante de la gente por miedo hacer el ridículo antes me llamaban la coja y me miraban con lástima antes no salía de paseo siempre estaba en casa antes no podía sonreír antes tenía una depresión de la cual estoy saliendo poco a poco… Les digo a otras personas con Charcot-Marie-Tooth lo que están pasando y lo entiendo mucho, pero el miedo solo está en los pensamientos de las personas y es una barrera que se puede superar, estan en una buenas manos, la del Dr. Fernando Noriega. No solo es importante la operación, también lo es la recuperación posterior, hacer mucho deporte y todo lo que mande el médico y la fisioterapeuta. Con eso conseguirás curarte y volver a tener una vida normal”

          ¿Por qué se requiere una sola cirugía para corregir los pies en varo del cavo?

Es posible que alguien te diga que algunas cirugías fallan o que es necesario operar tres o cuatro veces los pies para corregirlos. Pero esto sucede cuando se aplican técnicas que no se basan en los principios que escribí antes. Nuestros pacientes solo necesitan una cirugía para reparar sus pies.

Como el caso de esta paciente y su testimonio. Donde antes había una vida muy limitada física y psicologicamente. Ahora ella puede correr o montar en bicicleta sin temor a tener caidas como antes e la operación.

             ¿Cuál es el futuro del tratamiento del Charcot-mMarie-Tooth?

Necesitamos en el futuro, descubrir cómo la capa de mielina, que se pierde, puede repararse en los nervios periféricos. Tales como estimular las células de Schwann para producirlo y evitar la parálisis muscular y los pies deformados por Charcot-Marie-Tooth. La función principal de la mielina es aumentar la velocidad de transmisión del impulso nervioso.

Es por eso que no podemos ignorar la biología porque cuando se descubra, muchas de las deformidades de manos y pies producidas por la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se podran prevenir.

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Reparación del cartílago en fracturas de pilón tibial, ha sido siempre el gran reto en el tratamiento de estas fracturas. Durante muchos años ha sido esto el gran problema para muchos cirujanos ortopédicos. Reconstruir el cartílago no es un trabajo fácil y ha sido muy frustrante para muchos pacientes. Y para muchos médicos una tarea imposible, cuando se enfrentan a este tipo de fractura. Donde es frecuente escuchar “hemos hecho lo que hemos podido, pero es una fractura muy mala”.

El cartilago articular del pilón tibial es un tejido elastico, firme. Que no se nutre de sangre, si no de liquido articular, por lo tanto no se repara facilmente. El cartílago permite a la tibia deslizar suavemente sobre el astrágalo, sin fricción o dolor. Pero cuando se daña por una fractura y no se repara, es cuestión de tiempo que aparezca una artrosis.

¿Se puede reemplazar el cartilago dañado del pilón tibial?

Si, cuando se haya tenido una fractura de pilón tibial, que haya dañado de forma importante el cartílago articular. Los pacientes empiezan a tener dolor e hinchazón y a veces rigidez. Es un aviso de que el tobillo se empieza a deteriorar por la artrosis. Al realizar un Tac, comprobamos que existe unos agujeros en la cara articular del pilón o incluso en el astrágalo. En el IICOP, hemos desarrollado una tecnica para reaizar el trasplante, que nos ha dado unos excelentes resultados.

¿Soy un buen candidato para el trasplante de cartílago al pilón tibial?

Nosotros usamos unos criterios para seleccionar los pacientes, de tal forma que tengamos éxito con ellos: que tengan dolor e hinchazón del tobillo, que no haya artrosis o esta sea minima, pacientes por debajo de los 50 años y motivados para volver a tener una vida activa.

¿Cómo se hace el trasplante de cartílago al pilón?

El pilón tibial se aborda a través de una incisión que esté proxima a la zona lesionada. En pacientes con fracturas agudas casi siempre entramos por delante. Si es un caso crónico y tiene incisiones previas, utilizamos estas. Como en la mayoría de los casos la fractura no está reducida o esta no es buena. Empezamos a colocar los fragmentos de atrás adelante. Previamente hemos extraido los injertos de cartílago de la parte superior de la rodilla del mismo lado de la lesión. Y los vamos colocando en las zonas donde falta o el cartílago está muy dañado. Terminamos con la fractura reducida y colocando dos placas a cada lado del pilón. Todos nuestrso pacientes empiezan a movilizar al segundo día si podemos. Estando un tiempo sin apoyar el pie en el suelo.

¿Funciona el trasplante de cartilago al pilón tibial. Tiene éxito?

Muchos de nuestrso pacientes, el 85%, dejan de tener dolor o este se reduce a lo mínimo. Aquellos que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento. Siguiendo con dolor e hinchazon o desarrollando artrosis. Son candidatos a que les coloquemos una prótesis de tobillo tipo Inbone2. Ya que no hemos cerrado inguna puerta si fracasa el trasplante de cartílago.

Como podeis ver en el caso de este paciente operado hace dos años de una grave fractura de pilón tibial. Le reducimos la fractura adecuadamente y le trasplantamos cartílago tanto al pión tibial como al astrágalo. Él me ha enviado este video, donde se puede ver como salta y corre de forma normal.

Seguiremos luchando por devolver a nuestros pacientes, la función de su tobillo perdida por este gave tipo de fractura.

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Esta es una pregunta que nos hacen algunos padres. Sobre la necesidad de corregir los pies cavos varos de niños que padecen Charcot-Marie-Tooth. La respuesta siempre es si. Ya que los pacientes pediátricos que empiezan en los primeros años de la vida con problemas en los pies, son del tipo  autosómico recesivo. Este tipo les va a producir deformidad de los pies, caídas frecuentes hasta limitarles la capacidad de caminar. Por eso siempre debemos operar niños con pies cavos varos por Charcot-Marie-Tooth, para que la deformidad no progrese.

Siempre hay mucho temor con el crecimiento de los pies, cuando se hace una cirugía . Pero todos los padres con hijos que tengan Charcot-Marie-Tooth deben de estar tranquilos, nunca se ve afectado.

QUE CRITERIOS USAMOS PARA TRATAR A LOS NIÑOS CON PIES CAVOS VAROS

La realidad es que cuanto menor se la deformidad, esta es más fácil de corregir. Suele haber una debilidad del músculo tibial anterior y peroneo brevis. Por esto en niños con pies flexibles y que se puedan corregir manualmente, lo que hacemos es corregir el desequilibrio muscular. Se realiza transfiriendo la mitad de algunos tendones a los que empiezan a estar débiles. Por lo que consiguiendo un buen balance de los músculos no es preciso tocar los huesos.

Cuando el pie tiene algo de rígidez y se puede corregir, se debe hacer una cirugía en los huesos, sin tocar las articulaciones. Mediante cortes que se llaman osteotomías, pero sin tocar las articulaciones y equilibrando también los músculos.

Por último cuando la deformidad es muy rígida y el pie no se puede reducir a una posición normal. Es preciso hacer una fijación de la articulación de Chopart y transferir también los tendones, corrigiendo la posición del pie.

¿Y COMO ES LA RECUPERACIÓN DESPUES DE LA OPERACIÓN?

Siempre es más rápida que en los adultos que tratamos. Suelen estar seis semanas con una inmovilización de fibra de vidrio durante seis semanas, sin caminar. Luego se les permite caminar, dos semanas más, con las inmovilizaciones. Posteriormente hacen ejercicios de fisioterapia, natación y montan en bicicleta.

El caso que os enseño, es una niña que la vimos a los 7 años de edad, porque tenia una pequeña deformidad de los pies y caídas esporádicas. Dos años más tarde, a los 9 años, los pies se habían deformado de forma importante, siendo cada vez más difícil caminar para ella.

Sus pies se habían trasformado, siendo muy rígidos y poco flexibles. Su historia es parecida a la de su padre, al que habíamos operado unos años antes con unos pies muy deformados. Por eso fusionamos una de las articulaciones de la parte media del pie y transferimos varios tendones al dorso, para recuperar la capacidad de elevar el pie.

Ahora después de dos meses y medio, la niña está ya casi recuperada, con sus pies bien alineados. Ha vuelto a levantar los pies gracias a los tendones que hemos transferidos, camina bien sin caerse. Y hasta puede correr sin problemas. Por eso es muy importante tener claro que siempre debemos operar niños con pies cavos varos por Charcot-Marie-Tooth, para que no progrese la deformidad.

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Cuando colocamos una prótesis de tobillo a un paciente, con una artrosis de la articulación, al paciente le cambia radicalmente la vida. Pero como sabéis no hay ningún tratamiento en cirugía ortopédica que tenga un 100% de éxito, como en tantas cosas en la vida. Mientras que en el 93% de nuestros pacientes van bien después de la cirugía, hay unos pocos que presentan complicaciones. Esto evidentemente supone una frustración e incapacidad para la persona. Pero hay opciones para superar esta situación, ya que nosotros podemos cambiar una prótesis de tobillo por otra más moderna. Devolviendo a los pacientes la capacidad de caminar bien y sin dolor.

¿Cómo aumentar las posibilidades del éxito, después de cambiar una prótesis de tobillo?

Está claro que puede haber muchos médicos que piensen que esto no es posible. Y que acabaría el tobillo siendo fijado. Pero la realidad es bien diferente, se puede cambiar una prótesis que haya fracasado, por otra. Hay algunos colegas que piensan que soy muy “agresivo” en los tratamientos que aplico. Pero yo les respondería que yo me atrevo a arreglar muchos problemas, que otros no se atreven a realizar. Por lo que esto te da experiencia, resolviendo problemas severos, aplicando ese conocimiento en otros casos. Por lo tanto el aumento de las posibilidades de éxito, está en LA EXPERIENCIA.

Los pacientes son los protagonistas de esta historia y la variable más importante en el esquema general de las cosas. Ellos deben de comprometerse con ellos mismos para  mejorar. El trabajo que debe realizar en su rehabilitación antes y después de la cirugía. Sus ganas de luchar por recuperarse, tienen mucho que ver con el hecho de si tendrá o no una “exitosa” prótesis de tobillo.

Un caso de recambio de prótesis de tobillo

Como ha sido el caso que os presento, de este paciente que hace varios años, sufrió una fractura de astrágalo. Varias operaciones en su ciudad no solucionaron e problema que tenia. Hace casi 5 años le operamos poniéndole una prótesis Inbone 2. Su evolución postoperatoria fue excelente y parecía que su astrágalo no tenía ningún problema. Pero hace algo más de un año, empezó con dolor en el tobillo operado. Unas radiografías revelaron que el componente astrágalino de la prótesis, se había hundido en un hueso que aparentemente era de buena calidad. Pero que luego demostró lo contrario.

Después de estudiar el caso decimos  cambiar el componente hundido, por otro de la nueva prótesis Invision. Este cuenta con una plataforma, que dada la mala calidad del resto del hueso, decidimos retirar el resto. Apoyándola sobre el calcáneo y el escafoides que previamente habíamos cortado. Esta plataforma junto con la cúpula del componente astragalino, la atornillamos a estos huesos. Rellenando las zonas varias con injerto de hueso.

Estamos trabajando duro para descubrir por qué, se produce esta debilidad del hueso. Y ya hemos descubierto que algunos de estos pacientes tienen un deficit de vitamina D. Que tratamos con medicación sustitutoria. Por eso para realizar esta operación de cambiar una prótesis de tobillo por otra más moderna: el éxito está en la experiencia. No es una cirugía fácil de realizar y no está al alcance de especialistas que no tengan la pericia suficiente con las prótesis de tobillo.

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Son muchas las personas tanto jóvenes como mayores que tiene los dedos en garra. Lo que les produce dificultad para caminar, calzarse o practicar deportes. Hace poco he operado a un joven militar que vino a lICOP, porque no podia usar las botas del ejercito. Esto es un problema real que afecta a muchas personas de todas las edades. Pero ¿Por qué tengo mis dedos en garra?

Las causas más frecuentes por las que se producen los dedos en garra son estas:

EL ACORTAMIENTO DEL MUSCULO GEMELO

Esto es un defecto en la evolución del pie humano, que afecta a una estirpe familiar. Pasando de padres a hijos y demás descendientes. El gemelo corto produce una importante descompensación sobre el equilibrio de los músculos que actúan sobre el pie.

Como consecuencia el músculo extensor común de los dedos, empieza a actuar como un dorsiflexor del pie, más que un extensor de los dedos. A esto se denomina reclutamiento de extensores, produciendo con el tiempo la aparición de los dedos en garra.

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

Son multiples las enfermedades neurológicas que existen y que nosotros tratamos. Desde secuelas de polio, Charcot-Marie-Tooth, espina bifida, secuelas de ictus o traumatismos craneo-endefalicos. En estos casos es la parálisis de los músculos del pie y la falta de balance muscular, lo que produce los dedos en garra.

Aquí se se puede producir el efecto contrario del reclutamiento de extensores, que es el reclutamiento de los flexors, cuando los músculos que componen el tendón de Aquiles no funcionan.

ARTRITIS REUMATOIDE

En este tipo de enfermedades, es la propia lesión producto de una alteración de la inmunidad. La  que da lugar a que la sinovial de las articulaciones del pie enferme, produciendo inflamación y destrucción del cartílago articular.

Esto unido a la perdida de función de músculos que están dentro del pie, hace que las articulaciones se luxen. Por lo que los músculos actuaran de forma incontrolada luxando los dedos.

SECUELAS DE SINDROMES COMPARTIMENTALES

Estos síndromes ocurren después de fracturas de tibia y peroné a nivel de la pierna o por fracturas de calcáneo en el pie. También pueden ocurrir cuando la pierna se queda sin circulación sanguínea y se produce una revascularización. La causa es un aumento de presión dentro de los compartimentos de los músculos, siendo está mayor que la presión sanguínea. Llega un momento que si no se abre ese compartimento que aloja a los músculos, estos dejan de recibir sangre.

Con el paso de las horas el músculo muere y al cabo de unas semanas, la fibras musculares son sustituidas por un  tejido cicatricial. Cuando este síndrome afecta a los músculos flexores largos o cortos de los dedos del pie. Estos acaban retrayéndose, dando lugar a la deformidad en garra  de los dedos.

En todos estos casos, nosotros podemos reparar los dedos de los pies, para que estén rectos y bien alineados. En la mayor parte de los pacientes, realizamos lo que se denomina intrínsicoplastia que consiste en pasar el tendón del músculo flexor al dorso de los dedos pequeños, para que estos funcionen como extensores.

Además añadimos una sustitución del músculo extensor largo por el corto, lo que se denomina sustitución de extensores. Cuando los dedos no son flexibles e intentar estirarlos supondría comprometer la circulación, se pueden acortar estos para enderezarlos. Fusionando la articulación interfalángica proximal.  En los casos de síndromes compartimentales, hacemos todo lo anterior, pero siempre es preciso extirpar los músculos fibrosos, que actúan como un tirante.

Como podeis leer en este post, a la pregunta ¿Por qué tengo mis dedos en garra?, hay respuestas y soluciones.

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Tú sufres una caída trabajando o escalando y te fracturas los dos calcáneos. ¿Esto es una lesión seria?Como persona activa esto puede ser una lesión muy sería, ya que conlleva dejar de andar, correr o saltar. Cuando ocurre este tipo de caídas, las personas debe de buscar una atención especializada, para tratar este tipo de lesiones. Ya que si no se realiza un tratamiento correcto, reduciendo y estabilizando la o las fracturas, se producirán unas graves secuelas que limitaran la vida de los que las padecen. Este post trata, como con un correcto tratamiento de las secuelas, pueden volver a correr los pacientes operados de secuelas de fractura de ambos calcáneos.

Tú tienes dolor después de haberte operado después de la caída

Si tienes dolor después de haberte caído, te han visto en el hospital y te han operado a los pocos días. Pasan los meses y el dolor no desaparece, se hincha el pie y no puedes caminar bien. Puede que la reducción de la fractura, no se haya hecho de forma adecuada. No se han colocado los fragmentos del hueso en su posición original o bien se hayan aplicado sistemas como introducir un cemento a presión. Para “intentar” que el hueso vuelva a ser como era antes del accidente.

Te has roto los dos calcáneos y el problema es doble

Esta es la historia de este paciente que sufrió una caída y se fracturó los dos calcáneos a principios de 2016. Llevado al hospital le operan, a los pocos días de ingresar. En el pie izquierdo la intervención se realiza, colocando una placa y tornillos. En el derecho por el contrario emplean el sistema de meter cemento a presión. Pasan los meses y el joven paciente no mejora, si no que los síntomas de dolor van cada vez peor.

Como solucionamos las secuelas de las fracturas de ambos calcáneos

A finales de 2016 vino al IICOP y se le estudió , viendo que las fracturas tengan una incompleta reducción. Esto afectaba a las articulaciones posteriores de ambos calcáneos. Quedando como secuela el dolor continuo al caminar. Por esto le  propusimos al paciente realizar una reconstrucción en 5 pasos de las secuelas de las fracturas. Estabilizamos la parte posterior de los pies, los alineamos correctamente, descomprimimos articulaciones  y espacios que estaban bloqueados y recuperamos la altura del hueso que se había perdido.

Ahora después de varios meses de operarle, el paciente está recuperando la forma fisica que había perdido desde el día de la caída. Los resultados de las técnicas aplicadas por nosotros han dado unos resultados excelentes, que le ha permitido volver a correr en la cinta del gimnasio. Dentro de su programa de recuperación.

Su vida ha vuelto a la normalidad, ya no tiene que limitar su actividad física como lo hacia previamente a la reconstrucción, camina con zapatillas normales.Como veis las fracturas de calcáneo son lesiones serias, que pueden derivar en graves secuelas. Identificando estas y actuando rápidamente, puede marcar la diferencia para volver lo antes posible a la vida activa. En este video confirmamos que pueden volver a correr los pacientes operados de secuelas de fractura de ambos calcáneos.

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Una persona con una enfermedad neurológica, con afectación de los nervios periféricos,  suele tener una importante de discapacidad y conduce a problemas de calidad de vida. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth afecta en diversos grados a las personas que lo padecen. Desde apenas una leve dificultad para caminar, hasta tener una severa incapacidad. Pero si a esto añadimos un grave accidente de trafico en el que se rompe el astrágalo en multiples fragmentos. Hace que la solución de este problema sea muy complicada. Por eso la pregunta que nos hicimos fue:  ¿Es una prótesis de tobillo útil, en un paciente con Charcot-Marie-Tooth?

La respuesta a esta pregunta fue si. Cuando hace dos años, vimos a este paciente con un pie muy dañado por el traumatismo y que además padecía Charcot-Marie-Tooth. Su situación era muy complicada.

¿SE PUEDE RECONSTRUIR UN ASTRAGALO CON FRACTURAS MULTIPLES?

Se puede hacer y nosotros lo hacemos en muchos pacientes que por traumatismos sufren la perdida del astrágalo. Bien por multiples fracturas que hacen irreconstruible el hueso, o bien por una necrosis que hace que el hueso se colapse. En estos casos podemos retirar la parte del cuerpo del astrágalo dañado y reconstruirlo con injerto estructurado de la cresta iliaca del propio paciente. Haciendo una doble fusión de retropie.

¿COMO DEVOLVEMOS LA MOVILIDAD AL TOBILLO?

Cuando han pasado más de 12 meses, comprobamos que existe una completa consolidación del hueso trasplantado. Y en una nueva cirugía retiramos la artrodesis del tobillo y colocamos una prótesis tipo Invision. Devolviendo las movilidad de la articulación perdida. Con esto conseguimos que el paciente vuelva a caminar bien.

¿SE PUEDE RECONSTRUIR EL PIE CAVO QUE LE HA PRODUCIDO EL CHARCOT-MARIE-TOOTH?

En este caso el paciente presenta un pie cavo varo moderado, de tipo autonómico dominante, cuyo inicio se produjo en la tercera década de la vida. La enfermedad había paralizado los músculos tibial anterior y peronéo brevis, con lo que no podia levantar el pie.  Por esa razón después de colocar la prótesis de tobillo Invision , realizamos el trasplante del tibial posterior al dorso del pie y de otros músculos. Seguido de una alargamiento del tendón de Aquiles, devolviendo el equilibrio articular al pie.

Ahora después de 3 meses y medio el paciente ya está caminando sin cojear y es capaz de levantar su pie derecho operado activamente. Todavía su tobillo está hinchado, pero no tiene nada de dolor y está con un tratamiento de recuperación con piscina, bicicleta estática, marcha y fisioterapia. Cada vez su actividad es mayor, habiendo vuelto a caminar.

Como poseis ver no hemos tenido ningún problema para tratar a este paciente y quiza otras más que vengan en la forma que hemos hecho. Po lo que a la pregunta ¿Es una prótesis de tobillo útil, en un paciente con Charcot-Marie-Tooth? La rspuesta es si.

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Este tipo de fracturas que afectan a la parte de la tibia que está por encima del tobillo, se producen por traumatismos. Caidas desde escaleras, andamios, escalando, parapente, de motos o accidentes con coches. Son las causas más frecuentes que causan esta grave lesión. Si además la piel se rompe y sale la tibia fuera, el riesgo de infección es muy alto. Con lo que  el panorama del paciente se torna muy incierto y con pocas posibilidades de que el tobillo se recupere completamente. Al IICOP vienen muchos pacientes “desesperados” por lo negativo de las informaciones que han recibido sobre el pronóstico de estas fracturas. Por eso quiero contar como tratamos las fracturas abiertas e infectadas de pilón tibial. Para que los lectores que buscan información, tengan claro cuales son los pasos a seguir.

Cuando tienes ante ti a una paciente como la que os mostraré, desesperada y con cierto grado de frustración. Cuando nadie le da una solución positiva y le dicen que una solución es amputar la pierna. Podéis comprender que el desconcierto inunde la mente de estas personas. Hace más de 3 años esta paciente vino  con su fractura de pilon tibial. Con múltiples fragmentos, no operada, con una infección por pseudomona y con una piel en la parte interna de la pierna de pésima calidad.

RECUPERACIÓN DE LA COBERTURA Y LA PIEL

Este es el primer paso en el tratamiento, retirando la piel dañana hasta los margenes de piel sana y elástica. Además se aprovecha para retirar todos los fragmentos de hueso desvitalizados e infectados. A continuación se da cobertura con el mejor de los injertos, que  es el musculo. En este caso concreto se extarjo un injerto vascularizado del músculo dorsal ancho. Cuya vena y arteria se unieron a los vasos de la pierna. Para terminar con un injerto libre de piel que cubre todo el músculo y dando estabilidad a la pierna con un fijador externo.

RECONSTRUCCIÓN DE LA FRACTURA DE TIBIA

Pasados pocos meses, cuando el injerto colocado ya estaba bien cicatrizado y la infección estaba curada. Se operó otra vez, levantando el colgajo y accediendo a la tibia en la que teniamos una falta de hueso de 5 centímetros. Este “agujero” lo conseguimos cerrar con varios injertos de cortical y esponjosa de la cresta iliaca de la paciente. El tobillo que estaba muy dañado por el accidente y la infección, no lo pudimos salvar, por lo que realizamos una fijación o artrodesis. Al final se estabiliza todo con dos potentes placas de titanio y tornillos, una de ellas apoyada en el astrágalo para dar estabilidad a la reconstrucción.

RETIRADA DE ARTRODESIS DE TOBILLO Y COLOCACIÓN DE PROTESIS DE TOBILLO

Pasados más de doce meses, con la piel ya curada y el hueso bien consolidado, se retiró la artrodesis de tobillo y una de las placas. Colocando una prótesis de tobillo tipo Inbone 2 con varios anillos en el componente tibial. Reforzando además la tibia con una de las placas que tenía puesta.

RECUPERACION DE LA FUNCIÓN DE CAMINAR Y CORRER

Pasados dos meses de la operación, se empieza la carga y la rehabilitación del tobillo, recuperando la movilidad activa sin problemas. Han pasado ya más de dos años de la colocación de la protesis de tobillo. La paciente hace vida normal, se ha reincorporado a su trabajo habitual y sigue practicando deportes de bajo impacto. Montar en bicicleta, natación y andar, son las actividades que ella realiza varias veces a la semana.

Como podéis ver hemos podido resolver este grave traumatismo, con éxito. No hemos tenido ninguna complicación y aunque pueda parecer largo el tiempo empleado. Ella ahora conserva su pierna y lo más importante la función de esta para caminar. Asi es como tratamos las fracturas abiertas e infectadas de pilón tibial, para que los pacientes recuperen la normalidad en sus vidas

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Es una pregunta que me hago con mucha frecuencia y desde mi respeto para todas las opciones de tratamiento. Creo que no son una buena opción para los pacientes con Charcot-Marie-Tooth, en el siglo XXI. Los médicos y sobre todo los cirujanos ortopédicos, manejamos varias estrategias para tratar problemas concretos. Pudiendo valorar, con el paso de los años, los resultados que obtenemos con nuestros tratamientos y el grado de satisfacción de los pacientes. Muchos pacientes que trato vienen en muchos casos, muy cansados de los tratamientos que siguen. Tratamientos con plantillas o con antiequinos, que no han conseguido detener la deformación de los pies. Cirugías realizadas que, al cabo de pocos meses, el pie se vuelve a deformar. Por eso lucho por difundir los principios de reconstrucción de los pies deformados. Para que todos los que lo puedan padecer o sus familias reciban una información que les ayude a tomar una decisión adecuada. Y por eso la pregunta: ¿Por qué conformarse con caminar con antiequinos, cuando puede correr nuevamente después de la cirugía?

CORRECCIÓNN DE LOS PIES CAVOS VAROS
Yo entiendo que a muchas personas le puede dar miedo una intervención quirúrgica. Pero deben de saber que una cirugía realizada siguiendo los principios de reconstrucción de los pies neurológicos y experiencia del cirujano. Da en la mayoría de los pacientes unos resultados excelentes. Esto en mi experiencia, y que nunca se puede conseguir con unas ortesis, que cada vez que se quitan los pies se vuelven a deformar.

En este caso que os muestro en este video, de este joven paciente, con unos pies deformados e inestables. Su enfermedad había comenzado antes de los 10 años de edad. Su madre y su tío también padecen la enfermedad, a los que hemos operado de ambos pies. Él solo había usado unas botas ortopédicas y unas ortesis, no hacia una vida normal. Porque sufría caídas frecuentes y dolor en los pies. Tampoco podía correr o jugar al futbol como cualquier chico de su edad.

LOS PIES DEFORMADOS POR CHARCOT-MARIE-TOOTH NO SE CURAN CON ANTIEQUINOS

Ahora su vida ha cambiado después de reconstruir los dos pies en una sola cirugía, donde se ha estabilizado la parte media de los pies. Los hemos alineados en varios planos y hemos transferidos varios tendones para recuperar la capacidad de levantar los pies.

Una correcta fisioterapia durante los meses siguientes y un preparador físico le han ayudado. Esto último lo hemos incorporado en el tratamiento de los pacientes neurológicos, ya que llegan en una lamentable forma física. Y esta no se recupera solo con fisioterapia.

¿A que es sorprendente? Ahora él puede correr a un buen ritmo sobre una cinta del gimnasio y ha vuelto a tener una vida normal. Sus pies no se volverán a deformar y podrá utilizar zapatos normales como los que usa ahora. Por eso queremos pacientes inconformistas, que quieran llevar una vida normal, usar zapatos normales y evitar que sus pies cada vez se deformen más.

¿Por qué conformarse con caminar con antiequinos, puede caminar nuevamente después de la cirugía? La respuesta es no os conforméis.

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Muchos padres vienen a la consulta del IICOP, con sus hijos pequeños que sufren parálisis cerebral. Con los pies en equino plano valgos y marcha en rotación interna de las piernas. La mayor parte de ellos son niños con diplejia espástica y una pequeña parte sufen de hemiparesia. El resultado siempre es el mismo, la dificultad para caminar y las caidas frecuentes. Por eso creo que estos 3 consejos para niños con pies equino plano valgos por parálisis cerebral, pueden ser de utilidad:

Los pies equino plano valgos se producen básicamente por la espasticidad de uno de los principales músculos biarticulares que es el gemelo. Su espasticidad da lugar a que los niños no apoyen con el talón en el suelo. El valgo está causado porque el tendón de este músculo se inserta en la parte externa del calcáneo y al estar acortado desvía el talón hacia afuera. Por último el pie se aplana, por el peso corporal ya que el centro de gravedad se desplaza a la parte interna del pie. Este tipo de deformidad se da con más frecuencia en niños con Gross Motor I y II.

La marcha en rotación interna se debe también a la rotación interna del fémur e incluso en algunos casos también de la tibia. Esto supone otro problema importante para que los niños puedan caminar bien, ya que aumenta la posibilidad de tropezarse y caer al suelo.

Por eso como véis en nuestra paciente, hemos mejorado notablemente su capacidad de caminar, usando dos sistemas. Uno la Ring Orthesen, que modifica de una forma clara la forma del pie, haciendolo plantígrado. Actuando con su porción hasta la rodilla, como elemento que controla el acortamiento del gemelo y facilitando que este se alargue. Y además con el Thera Tog, que facilita la corrección de la marcha en rotación interna de la pierna. Mediante el uso de las tiras de Velcro que ajustandolas, consiguen corregir la posición de la pierna.

Es preciso comprender que estos tratamientos se pueden mantener hasta los 10 años de edad, junto con la fisioterapia. Pero llegado este momento, será preciso corregir la rotación interna del femúr mediante una cirugía que se denomina osteotomía desrotatoria, que se realiza por encima de la rodilla. Corrigiendo la posición de la pierna para que el pie quede mirando hacia delante. También habrá que alargar el gemelo y corregir el pie plano valgo. Como hemos hecho con otros muchos pacientes.

Espero que estos consejos sean útiles para aquellos padres que tienen  hijos con parálisis cerebral y no tienen una información correcta sobre como tratar el problema que tienen al caminar.

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Aunque no es frecuente encontrar pacientes con espina bífida que hayan desarrollado pie de Charcot, por la pérdida de sensibilidad. Algunos de ellos si lo desarrollan, dando lugar a serios problemas a la hora de caminar o usar zapatos. Algunas estadisticas reflejan que solo aparece este problema en 1 de cada 100 pacientes con espina bífida o mielomeningocele. Pero en el IICOP, debe ser que nos vienen solo los casos dificiles porque en una revisión de 80 casos de los últimos 5 años hemos tenido dos por año. Como podéis comprender nuestra estadistica es muy superior a otras que se publican de grandes hospitales. Por eso si que es útil saber la relación entre espina bífida y pie de Charcot.

Como conocéis, pie de Charcot es la enfermedad que afecta a los huesos del pie, que se vuelven muy débiles, rompiendose, por cuasa de una neuropatia, como diabtes, espina bífida etc.

La mayoría de nuestros pacientes son adultos jovenes y uno de ellos cercano a los 55 años, No es necesario tener un nivel alto de la lesión en la columna vertebral para desarrollarlo. Pero cuando los exploramos todos tienen un pie sin sensibilidad y a veces con mal alineamiento en equino varo. Esto es importante tenerlo en cuenta para aquellas personas que padecen espina bífida.

Otra cosa relevante, que sobre todo afecta a las mujeres, es que la mayoría de las que hemos tratado presentaban muy bajos niveles de Vitamina D en sangre. Por lo que aparte de tratarlas su problema ortopédico, es preciso darles medicamentos para elevar la Vitamina D y el calcio en sangre. No basta con tomar el sol, unicamente.

LA COMBINACION DE PIE EQUINO VARO Y PIE DE CHARCOT

Este paciente venido de Chile, llevaba muchos años con su pie en equino varo y con úlceras que se abrian y cerraban. En su pais no le daban más solución que amputarle la pierna. Visitó otros paises sin que le dieran una solución mejor. Cuando vino al IICOP en Madrid, apenas podia ponerse de pie y menos caminar.

Como se ve en las Rx, los huesos de la parte media del pie estaban destruidos. Le hemos operado hace casi dos meses alineando completamente su pie y estabilizandolo, para que este sea plantigrado y no vuelva a tener úlceras. En su emocionante testimonio el refiere como ahora el pie está bien alineado y dentro de pocas semanas volverá a caminar.

EMBARAZO CON ESPINA BIFIDA Y PIE DE CHARCOT

Este otro caso, es aún más sorprendente, ya que hasta los 29 años sus pies eran normales a pesar de haber nacido con espina bífida con un nivel sacro. Esto es con poco deficit neurológico y sus pies bien alineados, aunque el derecho con perdida de sensibilidad.

Se quedó embarazada y ya casi al final del embarazo empezó a ver que su pie se hinchaba. Pero después de nacer su hijo el tobillo se deformó seriamente y fue porque se producjo una fractura de los huesos del tobillo. Cuando le hicimos una análisis de sangre sus nivlees de vitamina D, eran bajisimos. Le reconstruimos el pie y el tobillo, fijando lo que quedaba de este, ya que estaba totalmente destruido. Utilizando un clavo intramedular largo por dentro de toda la tibia y unos bolts en el pie. Después de un tiempo de descarga ha vuelto a caminar protegida con una ortesis de plástico que le protege el pie y la pierna.

Realmente si podemos prevenir la aparición de este problema, sobre todo cuando aparece en niños contolando: el peso corporal, el alineamiento y  los niveles de Vitamina D y el uso ocasionalmente de ortesis. De esa forma evitaremos la fragmentación de los huesos y sobre todo la aparición de las úlceras, que puden acabar en una infección.

Yo se que muchos padres con hijos pequeños con espina bífida, quieren siempre hacer lo corrrecto. Desean respuestas simples al por qué, cómo, qué hacer cuando aparece este tipo de problemas. Tanto en los adultos como en los niños no es una situación simple y aislada, ni tan compleja como pueda parecer. Muchos tienen miedo cuando tienen que tomar decisiones tanto cuando son adultos como cuando tienen hijos pequeños afectados. La prevención es la “reina” en estos procesos. Por eso es útil saber la relación entre espina bífida y pie de Charcot, para que no se dañen más los pies. Este post lo que intenta precisamente es aportar información para ayudar a las personas que lo puedan padecer.

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La causa de la mayor parte de las personas que tiene pie equino varo, suele ser por lesiones neurológicas, postraumáticas o vasculares. También hay casos de tumores que desencadenan este tipo de deformidad del pie. Y en pocos pacientes no hay una causa clara que produzca esta deformidad del pie. Pero hay pacientes que pueden tener un pie equino varo por una alteración psicológica.

Esto ocurre preferentemente en mujeres que han tenido pequeños traumatismos que desencadenan una contracción continua de los músculos tibial anterior y posterior. Denominándolo pie equino varo psicogénico o histérico.

Cuando los ves por primera vez, ellas, ya que afecta sobre todo a mujeres. Refieren una torcedura pequeña del tobillo o una caída tonta. Pero si sigues preguntando sale a relucir una situación psicológica alterada. Todos los estudios diagnósticos como electromiogramas, resonancias de columna o angiografías son normales.

Algunos de estos pacientes han recibido tratamientos con fisioterapia o incluso inyecciones de toxina botulínica. Pero su respuesta no ha sido satisfactoria, reproduciéndose la deformidad al cabo de pocos días.

SE PUEDE TRATAR UN PIE EQUINO VARO PSICOGENO

Esta paciente es uno de los últimos casos que hemos tratado de pie equino varo por una alteración psicológica. Ella tuvo una torcedura de tobillo en el año 2015, a los pocos meses el pie empieza a deformarse.   En su mutua le tratan con varias sesiones de fisioterapia, que no consiguen corregir la deformidad. Después la pincharon en tres sesiones Botox, sin efecto alguno. Incluso se le hizo bloqueo de los nervios también sin éxito. Y el uso de una férula antiequino tipo Rancho Los Amigos, terminó en fracaso.

Ella vino al IICOP, porque se le había indicado, fijar el tobillo para solucionar la deformidad que padecía. Cuando la vimos al hacerla la historia clínica, estaba claro que era una paciente que acudía por tener un pie equino varo por una alteración psicológica. Tenía una sensación de dolor subjetivo.  Por eso decidimos no perder mucho tiempo y la operamos. Antes de la operación y con la paciente anestesiada, no conseguimos reducir el pie, debido a los cambios estructurales que tenía por el tiempo transcurrido desde que se produjo la deformidad. Por eso en la cirugía corregimos el pie estabilizando la parte media del pie, corrigiendo el alineamiento y equilibrando el funcionamiento muscular. Fue el medio que usamos para obtener la corrección definitiva del pie. Aquí no había músculos paralizados, pero si estaban hiperactivos, por eso los balanceamos cambiando su posición de inserción.

SE CORRIGE COMPLETAMENTE EL PIE EQUINO VARO PSICOGENO

Después de 7 meses de la operación, es capaza de caminar y de correr con su pie completamente corregido. Pero además esto ha influido mucho en su psicología, ya que cuando entró el primer día por la puerta de la consulta, su rostro era triste. Reflejaba la desesperación de llevar varios meses sin poder caminar. Ahora ella sonríe abiertamente y su rostro transmite tranquilidad.

Son varias las causas que pueden producir un pie equino varo. Pero por un mecanismo no claro se puede llegar a tener este tipo de deformidad. Aquí la mente juega un papel muy importante y que a día de hoy ni los psicólogos o los psiquiatras pueden tratar para corregir esta deformidad. Solo mediante una cirugía reconstructiva hemos sido capaces de que ella haya vuelto a caminar con su pie totalmente curado.

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Si , aunque sea poco frecuente los pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson, pueden desarrollar un pie equino varo. Esto se debe a que la enfermedad a la perdida de las neuronas que producen dopamina. Lo que se traduce en  sintomas como temblores, inestabilidad y dificultad para caminar. Solo en pocos casos se alteran los nervios perifericos, dando lugar a la paraísis de ciertos grupos musculares. Entre estos los más frecuentemente afectados son los músculos dorsiflexores del pie y el peronéo brevis que mueve el pie hacia afuera. Esto siempre produce la deformidad del pie en posición equina y en varo o sea hacia adentro. Por esto os voy a contar cómo corregimos los pies equino varos de los pacientes con Parkinson.

Esta anómala posición del pie incrementa aún más la dificultad para caminar de estos pacientes. Precisando de ayudas como andadores o directamente el uso de una silla de ruedas. El solucionar este problema y devolverles la capacidad de caminar por si solos, mejora su calidad de vida al poder hacer ejercicio y ser independientes.

La paciente que os muestro, lleva varios años padeciendo la enfermedad, con su tratamiento médico. Pero desde hace relativamente poco tiempo, su pie izquierdo empezó a torcerse hacia adentro y estar caido. Esto combinado con un mal alineamiento de la pierna izquierda que estaba desviada hacia afuera o en valgo. Hacía casi imposible poder andar bien, además de causarle dolor desde el inicio de la marcha.

Por eso la táctica de tratamiento no era solo corregir el pie para darle estabilidad, sino además alinear la pierna. De esta forma el peso corporal recaería sobre el pie de una forma adecuada. Y también la rodilla estaría protegida de desarrollar artrosis en el compartimento externo.

¿COMO HICIMOS LA OPERACIÓN?

Por esto en una única cirugía resolvimos los dos problemas, realizando lo que  se llama en Cirugía Ortopédica un corte u osteotomia en la parte superior de la tibia, para alinearla. Después en el pie y siguiendo los principios de reconstrucción de los pies neurológicos. Los estabilizamos respetando la movilidad del tobillo, lo alineamos correctamente en todos los planos, sobre todo la posición del calcáneo. Equilibramos el funcionamiento múscular transfiriendo tendones al dorso del pie para que lo levante de forma activa.

Ahora después de 8 meses de la operación está casi por completo recuperada, sale a la calle sin problema y puede caminar con seguridad de que no se va a caer. La estabilidad del pie y el alineamiento de la pierna es en esta paciente cómo corregimos los pies equino varos de los pacientes con Parkinson.

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Hace ahora casi un año, entró por la puerta del IICOP, este chico de 30 años. Que llevaba más de un año sentado en una silla de ruedas, después de haber sufrido un grave accidente de moto. En este sufrió la luxación de la rodilla derecha que afectó a la arteria poplitea y al nervio ciático. En la pierna izquierda una fractura de pilon tibial cerrada, pero que luego tuvo una complicación de la piel en el tobillo. Todos estos pacientes son llevados inicialmente a un hospital público, donde son tratados. Pero es frecuente ver como estos tratamientos son insuficientes o mal planteados. Impidiendo a los accidentados que vuelvan no solo a caminar sino a ponerse de pie. Por eso os voy a contar como es la mejor forma de tratar una secuela de fractura de pilon tibial y pie equino varo por síndrome compartimental.

No es fácil solucionar estos problemas, ya que después de varios meses el paciente está físicamente con daño en las dos piernas. Pero además estaba psicologicamente afectados, al  estar con estas lesiones sin resolver durante tanto tiempo.

Él venia en silla de ruedas, con la pierna izquierda mal alineada, un horrible injerto puesto en la parte anterior del tobillo. Pero sobre todo con una fractura de pilón tibial, sin consolidar, una reducción incorrecta y una placa mal colocada.

En el pie derecho presentaba una defomidad fija en equino varo, falta se sensibilidad en la planta del pie y dos úlceras que se abrian y cerraban períodicamente. Todo esto como consecuencia  de la lesión del arteria poplitea por detrás de la rodilla y un síndrome compartimental no diagnosticado.

“Los síndromes compartimentales, se producen en muchas fracturas cerradas de tibia. Si no se descarta desde la entrada en urgencias y no se abre el compartimento afectado de la pierna, produce necrosis de los músculos. Generalmente afecta a los musculos tibial posterior y flexores de los dedos”

Con 48 horas de diferencia, reconstruimos ambas piernas. En la izquierda, levantamos el injerto horrrible que tenia, retiramos la placa y un injerto de hueso artificial que le habían puesto. Por supuesto que el hueso estaba sin pegar, faltaba una importante cantidad en la parte media y además el tobillo estaba muy dañado. Limpiamos la parte distal de la tibia y el defecto de hueso que faltaba de 3 centímetros, lo sustituimos por injerto de la cresta iliaca del paciente. El pie se redujo a una posición plantígrada y colocamos una placa a cada lado del hueso, fusionando el tobillo.

LOS PASOS PARA TRATAR UN PIE EQUINO VARO SIN FIJAR EL TOBILLO

El pie derecho lo operamos dos días después, retirando los musculos que estaban dañados, liberando arteria, vena y nervio de la parte posterior de la pierna. Reparando el pie equino varo, y dejandolo plantigrado. Aqui nos tuvimos que emplear a fondo, por la dureza de todos los tejidos, consiguiendo alinear correctamente el pie y manteniendo integro el tobillo.

Ahora después de varios meses de postoperatorio, el paciente se ha puesto de pie, puede andar. Su vida ha cambiado al abandonar la silla de ruedas. Dentro de un año cuando la tibia izquierda esté bien solida, quitaremos las placas y retiraremos la artrodesis del tobillo y le colocaremos una protesis tipo Inbone 2 o Invision. Estos modelos para nosotros  y para los más importantes hospitales de Estados Unidos, son las mejores que hay en el mercado.

Después del tiempo que ha transcurido del accidente. Hemos visto que la mejor forma de tratar una secuela de fractura de pilon tibial y pie equino varo por síndrome compartimental, es la cirugía que le hemos hecho. Espero que este verano pueda viajar y tomarse unas vacaciones que le hagan olvidar todo el sufrimiento que ha tenido desde el día del accidente.

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